Imię:

Nazwisko:

Stopień naukowy:

Instytucja:

Ulica i numer:

Kod pocztowy:

Miejscowość:

NIP:

Inne dane do faktury:

Telefon:

E-mail:

Charakter udziału:
Referat
Poster
Tylko udział

Tytuł referatu / posteru:

Noclegi:
11/12 września 2017
12/13 września 2017
13/14 września 2017

Pokój:
1-osobowy
2-osobowy

Imprezy towarzyszące:
12.09.2017 - Rzeszów - zwiedzanie miasta
13.09.2017 - Łańcut (zespół pałacowo - parkowy)